Chirurgie Orthognathique: ¡quand l’harmonie crée la beauté!

Un impact esthétique majeur 

les différentes caractéristiques ciblées par la chirurgie orthognathique :

1️⃣ Amélioration, voire transformation du profil du visage :

La remise en bonne position des mâchoires nécessite souvent une avancée du maxillaire, de la mandibule, voire des deux à la fois : pour des raisons de ventilation et de facilité de rééducation, on a davantage tendance à avancer les mâchoires qu'à les reculer.

Ce mouvement de propulsion affine le visage en l'étirant proportionnellement, rééquilibre le tiers inférieur, souvent en retrait, et redonne une cohérence globale aux proportions faciales. Les patients trouvent leur profil plus harmonieux après l’intervention, ceci étant corrélé avec les canons de beauté actuels.

Les mâchoires retro positionnées peuvent être signe :

• de visage "fuyant",
• de sillon labio-mentonnier (pli entre la lèvre inférieure et le menton) trop marqué,
• d'effacement des lèvres qui paraissent fines,
• de forme de visage convexe où le nez paraît prédominant alors même qu'il est parfaitement à sa place.

Le patient a d'ailleurs parfois bien du mal à définir ce qui le gène, et pour cause, ce n'est pas forcément un élément isolé mais une impression d'ensemble, une dysharmonie.

On comprend, à ce titre-là, que ce n'est pas à proprement parler une intervention de chirurgie « standardisée » qui rétablit cet équilibre, mais la décision conjointe du chirurgien, du patient et de l'orthodontiste quant à la meilleure combinaison de mouvements millimétriques qui y mène.

Importante modification du bas du visage (motivation de la patiente) après chirurgie bimaxillaire et génioplastie.

2️⃣ Action sur le nez ou l’effet de « pseudo rhinoplastie » :

• L’avancée du maxillaire (mâchoire du haut, via une ostéotomie de Le Fort 1) peut redresser une pointe de nez tombante, en donnant plus de soutien au cartilages antérieurs (pied antérieur de cloison, crus mésiales des cartilages alaires).

La chute de pointe de nez est d'ailleurs un signe assez constant de rétromaxillie, pouvant donner une impression de "fausse bosse nasale" par affaissement du nez cartilagineux (à différencier de la partie haute du nez ou nez "osseux").

Redressement du nez par le seul fait de l’avancée du maxillaire.

• A l’opposé : chez les patients présentant une rétrognathie mandibulaire importante, la projection du nez peut sembler excessive, alors que ses proportions sont bonnes. Ce sont les mâchoires qui sont en arrière et pas le nez qui est en avant : l’être humain raisonne par relativité, attention à ne pas se tromper de coupable ! En rétablissant l’équilibre des mâchoires et du tiers inférieur du visage, cette impression s’évanouit totalement et l’équilibre facial est restauré sans avoir à réaliser de rhinoplastie de réduction.

L’impression chez cette jeune patiente de prédominance du nez et du menton a été corrigée par une ostéotomie bimaxillaire.

• Les retombées nasales peuvent-elles être péjoratives ? Beaucoup de patients posent la question de l'élargissement des ailes du nez secondaire à une chirurgie du maxillaire : on sait maintenant que celle-ci est particulièrement liée à une impaction importante et certains artifices chirurgicaux permettent de la limiter.

3️⃣ Redonner du volume au milieu du visage (tiers moyen) et traiter les joues creuses :

En cas de rétrognathie maxillaire, les joues paraissent creuses et le visage concave, ce qui peut créer une impression de tristesse ou de moindre expressivité. L'ostéotomie Le Fort I employée dans ce type de cas permet de redonner du galbe à ce tiers moyen, d’améliorer le soutien des joues et de dynamiser le visage, sans recours à des injections. Le chirurgien peut adapter sa technique et son trait d’ostéotomie pour accroitre plus ou moins le volume jugal.

4️⃣ La projection et le volume de la lèvre supérieure :

En modifiant subtilement l’inclinaison du plan maxillaire, il est possible d’agir sur l’axe du plateau palatin et donc sur celui des incisives supérieures qui y sont attachées. Or celles-ci participent directement au soutien de la lèvre supérieure. Plus cet axe est incliné vers le haut (toutes proportions gardées) et meilleurs seront la définition et le soutien labial supérieur.

De façon concomitante, au cours de la même intervention, l’avancée du maxillaire permet également de projeter et ré ourler cette lèvre, préalablement rentrée en dedans, sans nécessité de produit de comblement.

Rétablissement volume jugal et projection de la lèvre supérieure définitifs, dans les suites d’une chirurgie d’avancement maxillaire

5️⃣ Ovale du visage : symétriser et modifier la jawline :

• L'asymétrie faciale est la sensation de décalage du tiers inférieur vis à vis de la médiane ou vis à vis de la posture du patient, ce qui donne un aspect de visage dévié de haut en bas.

Lors d’une ostéotomie mandibulaire, le recentrage corrige en partie les asymétries faciales, tout du moins celles qui procèdent d'une déviation du milieu interincisif inférieur. Il est donc possible d'opérer un rotation de la mâchoire sur son axe, permettant de remettre en concordance les milieux. Encore faut-il que le milieu du haut ...soit bien au milieu du visage ! Dans le cas contraire, une double chirurgie (Bimaxillaire) sera indiquée.

• De manière similaire, la modification du plan occlusal (de morsure), penché en avant ou en arrière, permet de redessiner un ovale déficient ou, au contraire, d’adoucir un excès d’angularité de visage très carré.

1. Modification esthétique du sourire :

En questionnant les patients, il apparait que l’esthétique du sourire constitue une importante partie des raisons de consultation. Au-delà du fait que les dents soient parfois mal rangées, ce qui est du ressort de l’orthodontie, les demandes se focalisent également :

• sur des sourire « gingivaux » : excès de hauteur osseuse du maxillaire. Ce type de particularité osseuse peut être traité par une ostéotomie d’impaction, conjuguée avec d’autres modifications maxillo-faciales ou de manière isolée.
• sur des sourires « édentés » : défaut de hauteur du maxillaire : même si les dents sont présentes elles ne se montrent pas ou pas assez car trop recouvertes par la lèvre supérieure, donnant une sourire « sans dent » ou alors très (trop) discret. C’est donc le cas inverse du paragraphe précédent, nécessitant une épaction, c’est-à-dire un abaissement, de la quantité désirée.
• sur des sourires « étroits », en rapport avec une arcade dentaire trop courte, un palais ogival, donnant une impression de sourire coincé, contraint. Cette description va souvent de pair avec une étroitesse globale du maxillaire , et de ce fait est corrigée par une expansion du maxillaire chirurgicalement assistée. Comprenez que l’orthodontiste du patient va accroitre la diamètre via une appareillage identique à celui que l’on trouve chez les enfants mais que cela nécessite au préalable une disjonction chirurgicale. Cela permet donc d’élargir l’espace… et le sourire, alors perçu comme plus harmonieux, plus sain et plus lumineux.

Le sourire de ce patient a été horizontalisé, et remonté pour atténuer le surplus gingival.

7) La génioplastie : petite chirurgie, grand effet.

C’est l’un des gestes les plus efficient morphologiquement, au même titre que la rhinoplastie, dont elle partage les mêmes suites opératoires simples et non douloureuses.

La génioplastie (dont il existe tellement de types différents que cela peut donner lieu à un article complet), est la chirurgie du menton. Elle peut être réalisée par prothèse ou ostéotomie, mais seule cette dernière permet de bénéficier des améliorations fonctionnelles. Elle est pratiquée comme l’ensemble des interventions précédentes sous anesthésie générale via une incision cachée dans la bouche, à l’intérieur de la lèvre du bas.

Elle permet :

• d’améliorer la projection du menton et ainsi de créer ou affirmer un menton.
• De redéfinir la jawline en l’allongeant et en créant un relief sous la mandibule.
• De réduire un excès cutanéo-graisseux cervical (double menton), souvent du a une rétrogénie chez les patients jeunes.
• Elle peut d’ailleurs être associée à une lipoaspiration cervicale pour optimiser encore davantage la tension cutanée et le résultat du cou.
• A contrario elle permet via certaines technique de reculer un peu un menton trop en avant, « en galoche », trop marqué.
• Via les procédure de V Line Osteotomy, elle permet également de réduire de largeur un menton trop épais.

Redéfinition de l’angle menton / cou et rectification de la position du menton par une génioplastie d’avancement .

Conclusion

La chirurgie orthognathique n’est pas seulement une chirurgie fonctionnelle. Elle redonne équilibre, soutien, proportion et expression au visage. Elle permet à la fois de mieux respirer, mieux mastiquer, mieux dormir… mais c’est souvent l’amélioration esthétique du visage qui est l’élément le plus retenu par les patients. Toutes les caractéristiques du bas et du milieu du visages peuvent s’en trouver améliorées : pommettes, sillons naso géniens, lèvres, sourire, profil, angle cervical, symétrie…

A noter qu’elle peut être associée, dans le même temps opératoire ou pas, à de nombreux autre gestes esthétiques permettant de potentialiser le résultat :

• Rhinoplastie : forme, profil et volume du nez,
• Bichectomie : amincissement du tissus gras des joues
• Ou au contraire prothèses malaires / zygomatiques / de pommettes permettant d’arrondir ou symétriser celles-ci.
• Prothèses d’angles mandibulaires (cf article consacré) permettant de symétriser ses angles ou de les rendre plus volumineux ou visibles.
• Ostéotomie type chin wing permettant de marquer une jawline trop oblique.
• Ostectomie des angles et de la basilaire mandibulaires ; permettant de sculpter les bas du visage pour l’amincir.